Välkommen att medverka i PRIC-studien

Fyll i uppgifterna nedan och ge ditt samtycke till att vara med i studien.
Därefter får du svara på några korta enkätfrågor och inom kort skickas ditt provtagningskit hem till din adress.

Personnummer ÅÅÅÅMMDDXXXX

E-post

Landskod (Valfritt)

Mobiltelefonnummer (Valfritt)

Förnamn

Efternamn

Adress

C/O Adress (Valfritt)

Postnummer

Ort

Godkänn din medverkan i PRIC-studien

På projektets hemsida har du fått information om vad innebär att delta i studien. Du får spara ner och behålla forskningspersonsinformationen, den finns att ladda ner här.

Nedan kryssar du i rutan att du valt att medverka i PRIC-studien. Du kan också välja att kryssa i de två rutorna för samtycke till framtida forskning och återkontakt. Signera med ditt BankID när du gjort dina val.

Samtycke att delta i projektet

Jag har fått skriftlig information om studien och jag samtycker till att delta i forskningsprojektet Provinsamling för framtidens cancerscreening (PRIC-studien).
Jag samtycker till att mina prover sparas i Uppsala biobank på det sätt som beskrivs i forskningspersonsinformationen.

Samtycke till framtida forskning
Jag har fått information om att de prover jag lämnar kan bli aktuella för framtida forskning samt om att i det fall mina prover ska användas i framtida forskning måste Etikprövningsmyndigheten göra en prövning av det nya projektet och i sin prövning avgöra om jag ska tillfrågas på nytt. Jag har också fått information om att forskningen potentiellt kan leda till uppföljande studier där jag om jag vill kan erbjudas att medverka.

Jag samtycker till att mina prover får sparas för framtida forskning.
Jag samtycker till att kunna bli kontaktad för att bli tillfrågad om deltagande i framtida forskning inom cancer och andra sjukdomar.

Samtycke till återkontakt
Jag har fått information om att det i enstaka fall kan framkomma information som skulle kunna ha betydelse för min framtida hälsa och att det endast är ifall det finns ett tydligt förslag på uppföljning eller behandling som möjlighet till återkontakt om mina individuella resultat kommer att erbjudas.

Jag vill kunna bli kontaktad för att erbjudas möjlighet att få ta del av eventuell information om forskningen hittar något där det finns ett tydligt förslag på uppföljning eller behandling som kan ha betydelse för min framtida hälsa

Identifieringsmetod